高額療養費制度と「限度額適用認定」

月間の支払いが高額になると自己負担限度がある

同じ医療機関で1人1ヶ月の窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、高額療養費として超えた分の払い戻しが受けられます。対象となるのは保険診療分のみですがとても心強い制度です。また「世帯合算」できます。
所得により限度額が異なりますので自身の限度額を確認しておくと良いでしょう。

ポイント

  • 計算は1ヶ月ごとで計算されます。(1日〜末日)
  • 世帯の負担を合算できる。
70歳未満の人の自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額
(21,000円以上の自己負担を世帯で合算)
標準報酬月額83万以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)
標準報酬月額53万〜79万 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)
標準報酬月額28万〜50万 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
標準報酬月額26万以下 57,600円(多数該当:44,400円)
低所得者(住民税非課税) 35,400円(多数該当:24,600円)

計算例

例)標準報酬月額40万円の人が胃の手術で3月3日〜3月20日まで治療を受け、合計30万円の自己負担をした。(3割負担)

医療費とは自分が払った金額ではなく、総医療費です。3割負担の方が30万円払ったということは総医療費は100万円になります。
(30万円÷3割=100万円)
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円←自己負担額

30万円を負担していましたが、申請により自己負担額を超えた212,570円が返金されます。また70歳未満と70歳以上の方では限度額が異なり、70歳以上の方は下記が自己負担額になります。

※多数該当とは
高額療養費として払い戻しを受けた月(回数)が直近1年で3回以上ある場合において、4回目(4ヶ月目)より多数該当の金額が上限となる。

70歳以上の人の自己負担限度額
所得区分 外来・個人ごと
(自己負担限度額)
入院含めた同じ世帯
(自己負担限度額)
現役並み所得者(原則標準報酬月額28万以上) 44,000円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
一般(標準報酬月額26万以下) 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ(住民税非課税、年金収入80万〜160万以下) 8,000円 24,600円
低所得1(住民税非課税、年金収入80万以下) 8,000円 15,000円

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■必要書類
高額療養費支給申請書を提出
場合により必要書類が発生します。
住民税が非課税:非課税証明書
生活保護の方:生活保護開始決定通知書
費用徴収が「有」の場合:領収書

事前に申請する「限度額適用認定証」

高額療養費の払い戻しには請求から3ヶ月〜4ヶ月以上かかります。事前に協会けんぽに「限度額適用認定申請書」を提出し、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口で提示すると支払いが高額療養費の自己負担限度額までで済みます。高額な治療費が想定される場合などは予め申請することが可能です。

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■必要書類
限度額適用認定申請書を提出
申請書と一緒に健康保険証を提出します。

細かな詳細はご加入の健康保険により異なります。ご自身の健康保険証を確認し、「保険者名称」を確認しましょう。

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